فرم درخواست عضویت مطب

کاربر گرامی!


لطفا جهت درخواست ثبت مطب خود در سامانه نوبت دهی آنلاین پزشکان این فرم را به دقت پر نمایید.

شماره تماس جهت تماس تیم پشتیبانی با شما و پیگیری های بعدی الزامی می باشد

این فرم تنها حاوی اطلاعات اولیه مطب شما می باشد و پس از تایید از سوی تیم پشتیبانی سامانه شما می توانید نسبت به ویرایش اطلاعات اقدام فرمایید.

مشخصات کاربر

لطفا فقط متن وارد نمایید

لطفا فقط متن وارد نمایید

ایمیل شما معتبر نمی باشد

آدرس و تلفن مطب

نام مطب الزامی و نباید کمتر از 10 حرف باشد

استان الزامی می باشد

لطفا فقط عدد وارد نمایید

درخواست ثبت مطب جدید


کاربر گرامی درخواست شما با موفقیت ثبت شد

پس از بررسی درخواست شما توسط تیم پشتیبانی سامانه نوبت دهی، در صورت تایید درخواست با شما تماس گرفته می شود و نحوه ورود به بخش مدیریت خدمت شما اعلام خواهد شد.



بازگشت به صفحه رزرو نوبت